Tai nạn tàu Titanic và Costa Concordia – bài học 100 năm chưa cũ

Tóm tắt:

Tai nạn tàu Costa Concordia vào tháng 1/2012 đã cho thấy tai nạn có thể xảy ra ngay cả đối với những con tàu hiện đại nhất và mặc dù đã có rất nhiều rất nhiều nỗ lực trong việc tăng cường an toàn hàng hải. Nội dung bài báo này không nhằm mục đích phân tích tất cả các yếu tố gây tai nạn cho tàu Costa Concordia mà chỉ tập trung phân tích một vài yếu tố gây tai nạn do sai sót của con người và cách thức tổ chức đảm bảo an toàn. Điểm đặc biệt ở đây là những yếu tố này đã từng đóng góp trong vụ tai nạn tàu Titanic. Đó cũng là những yếu tố có thể tìm thấy trong rất nhiều tai nạn hàng hải trong những năm qua. Bài báo này nhằm nhấn mạnh những yếu tố sai sót từ yếu tố con người đó không phải là cá biệt trong vụ tai nạn tàu Costa Concordia. Đồng thời nhấn mạnh, cho dù công nghệ hàng hải đã phát triển rất nhiều trong 100 năm nhưng bài học từ những sai sót mang yếu tố con người vẫn còn nguyên giá trị.

1. Giới thiệu

Năm 2012 đánh dấu 100 năm kể từ ngày tàu Titanic chìm trên biển Bắc Đại Tây Dương sau khi đâm vào băng trôi. Chớ trêu thay, một thảm họa khác với mức độ gây chấn động tương tự như vậy lại xảy ra đúng vào năm kỷ niệm thảm họa Titanic. Cả hai vụ tai nạn đều xảy ra với những con tàu được đánh giá là “kiệt tác” của công nghệ đóng tàu đương đại. Dù rằng tàu Titanic đâm phải băng trôi còn tàu Concordia đâm vào đá ngầm, cả hai tàu đều bị ngập nước ngoài mức tính toán và mục đích của bài báo này nhằm phân tích chỉ ra các yếu tố liên quan đến vụ chìm tàu Titanic cũng được tìm thấy trong vụ chìm tàu Concordia.

Trong khi công nghệ Hàng Hải đã thay đổi đến mức không thể nhận ra từ 1912 đến 2012, yếu tố con người – được biến đến là các yếu tố về tâm lý, sứ khỏe của thuyền viên – và những yếu tố trong quy trình an toàn biến đổi rất ít và gần như giống nhau ở cả 2 vụ tai nạn. Những quy trình an toàn tất nhiên có thay đổi do những đổi mới trong công nghệ nhưng cách suy nghĩ và thái độ của những người quản lý thay đổi rất ít hoặc thậm chí không thay đổi, ít nhất là khi xét đến các vấn đề như mức độ rủi ro chấp nhận được và các danh mục ưu tin liên quan đến an toàn vận hành.

Cho đến bây giờ vẫn còn là sớm để có thể kết luận đâu là nguyên nhân trực tiếp gây ra tai nạn cho tàu Costa Concordia cũng như đưa ra các khuyến nghị liên quan đến việc tăng cường an toàn cho tàu biển. Tuy nhiên có thể thấy rằng, các vụ tai nạn có nguyên nhân từ yếu tố con người và cách thức xây dựng các quy trình an toàn vẫn xảy ra cho dù công nghệ đã phát triển rất nhiều trong 100 năm qua. Một sự thật phũ phàng đó là nhiều nguyên nhân đã được nhắc đến trong vụ tai nạn tàu Titanic 1 thế kỷ trước vẫn tiếp tục gây ra những tổn thất đáng tiếc cho ngành tàu biển.

2.  Khái quát thông tin về 2 vụ tai nạn

2.1  Vụ chìm tàu Titanic vào năm 1912

 Titanic – biểu tượng của kỹ nghệ đóng tàu – xuất phát trong chuyến hàng hải đầu tiên của mình từ Southampton - Anh tới New York – Mỹ. Tàu va chạm với băng trôi vào ngày 15 tháng 04. Những thông tin dưới đây được lấy từ báo cáo tai nạn của hiệp hội tàu thương mại vương quốc Anh 1894 đến 1906

• Hải trình của tàu được điều chỉnh đi qua 25 hải lý về phía Nam của khu vực được báo cáo là có băng trôi giữa tháng 3 và tháng 7, nằm trong khu vực đã được ghi chép là “đã nhìn thấy băng trôi và các tháng 4,5 và 6”
• Báo cáo điều tra tai nạn đã đưa ra một loạt các tham khảo về các tuyến hải trình khác nhau và chỉ ra mối nguy hiểm từ băng trôi ở khu vực này.
• Những cảnh báo về băng trôi đã được gửi đến tàu và được xác nhận 48 giờ trước khi xảy ra tai nạn, tàu cũng nhận được rất nhiều những cảnh báo khác trước khi đâm vào băng.
• Thuyền trưởng và sĩ quan đi ca đã nhận ra những mảng băng trôi nhỏ xung quanh và dự đoán sẽ gặp băng trôi trước nửa đêm (tàu đâm vào băng lúc 23h40)
• Tất cả các sỹ quan đều tự tin vào khả năng nhận ra băng trôi ở khoảng cách an toàn
• Báo cáo có đề cấp đến việc nhiều cuộc đối thoại trên buồng lái giữa thuyền trưởng và các sỹ quan về việc băng trôi trông như thế nào trong điều kiện thời tiết thực tế.
• Từ những bài thử tiến hành với tàu chị em của Titanic chỉ ra rằng phải mất 37 giây để chuyển hướng của tàu ở vận tốc 22 hải lý. Điều đó có nghĩa là hành động tránh băng phải được tiến hành khi tảng băng cách tàu ít nhất 450m. Sỹ quan đi ca đã cho rằng mình có thể nhìn thấy băng trôi từ khoảng cách xa hơn rất nhiều và có đủ khoảng cách để điều động tàu mà không phải chịu áp lực về thời gian cũng như vẫn có những “khoảng an toàn”. Thực tế khi phát hiện ra tảng băng trôi, sỹ quan đi ca đã mắc sai lầm trong điều động, anh ta đã dừng máy và chuyển sang lùi hết máy đồng thời sử dụng cả bánh lái.
• Tổng sức chở của tất cả các xuồng cứu sinh là 1178 người và 3560 phao tròn. Báo cáo cũng chỉ ra theo danh sách chính thức tàu có 2201 người: 885 thuyền viên và 1316 hành khách.
• Một cuộc điều tra thứ hai được tiến hành bởi nghị viện Mỹ vào năm 1912. Mặc dù tai nạn xảy ra ở vùng nước quốc tế, một số lượng lớn hành khách là người Mỹ hoặc đang trên đường tới Mỹ. Do đó, nước Mỹ có những mối quan tâm riêng tới vụ tai nạn này. Hai bản báo cáo của Anh và Mỹ khác nhau về cách tiếp cận phân tích và nhiều chi tiết, tuy nhiên những thông tin mang tính chất thực tế của vụ tai nạn thì giống nhau giữa 2 bản báo cáo.

2.2  Vụ chìm tàu Costa Concordia vào năm 2012

Như đã đề cập ở trên, công tác điều tra vụ tai nạn tàu Costa Concordia vẫn chưa đưa ra kết luận cuối cùng. Chúng ta, do đó vẫn chỉ có trong tay các thông tin thực tế và những phỏng đoán. Những thông tin thực tế được phản ánh trong các báo cáo của ủy ban điều tra tai nạn hàng hải Ý trong buổi họp lần thứ 90 của tiểu ban an toàn Hàng Hải IMO vào ngày 18 tháng 5 năm 2012 tại London.

Tàu Costa Concordia rời cảng Civitavecchia và ngày 13 tháng 1 năm 2012 lúc 19h18 giờ địa phương trong chuyến hành trình đêm tới Savona. Vào khoảng 20h45 tàu đâm vào đá ngầm ở phía trước đảo Giglio. Hậu quả là tàu mất khả năng kín nước vỏ tàu và bị ngập nặng. Máy tàu dừng hoạt động một thời gian ngắn sau đó. Những thông tin sau được trình bày:

• Kế hoạch chuyến đi bao gồm 1 điểm chuyển hướng trên 60 độ (từ hướng 278 tới hướng 334) tại khoảng cách 0,9 hải lý ngoài khơi mũi Punta della Torricella (đảo Giglio)
• Thuyền trưởng có mặt trên buồng lái và lấy quyền điều động tàu từ sĩ quan đi ca để thực hiện việc chuyển hướng. Thuyền trưởng đã không giảm tốc độ của tàu lúc đó là 15 đến 16 lý khi tiến gần đến đảo.
• Để thực hiện chuyển hướng, chế độ lái tự động đã được tắt và chuyển sang lái tay. Kết quả của việc chuyển hướng là tàu bị lệch ra khỏi tuyến đường về phía đảo, chỉ cách bãi đá Le Scole khoảng 3 liên. Hành động đổi hướng tiếp sau đó nhằm đưa tàu tránh bãi đá Le Scole được tiến hành bằng tổ hợp bẻ lái hết lái phải – hết lái trái đã không thành công và tàu đã đâm vào bãi đá ngầm Le Scole.
• Tất cả các thiết bị buồng lái có khả năng cảnh báo nguy cơ đâm vào đá ngầm đều hoạt động.
• Bằng chứng từ những thông tin ghi chép trong thiết bị tự động nhận dạng (AIS) chỉ ra tàu đã nhiều lần có hành động chuyển hướng ở khoảng cách gần với bãi đá ít nhất 1 lần trước đó vào tháng 8 năm 2011 (Lloyd’s list 2012).

Các phương tiện thông tin đại chúng đã đưa ra rất nhiều phỏng đoán và tranh cãi về việc điều động trước và sau khi tàu đâm phải đá ngầm.  Đồng thời cũng nổ ra nhiều tranh cãi về công tác cứu nạn cho tàu cũng như về sự chậm trễ trong việc thông báo cho hành khách về tình huống khẩn cấp và phản ứng của lực lượng trên bờ. Những yếu tố trên chỉ có thể tổng kết và xem xét sau khi kết luận cuối cùng của cuộc điều tra được công bố.

Câu hỏi ở đây là tại sao con người và các quy trình an toàn đã đánh giá thấp nguy cơ rủi ro khi khai thác một con tàu lớn với rất nhiều hành khách và đẩy nó vào một tình huống nguy hiểm đến như vậy.

2.3  Những điểm tương đồng giữa hai vụ tai nạn

Như đã đề cập ở trên, công nghệ hàng hải giữa 1912 và 2012 là rất khác nhau và gần như không thể so sánh. Điểm khác biệt nằm ở vật liệu đóng tàu, nguyên lý xây dựng cấu trúc tàu, trang thiết bị trợ giúp việc ra quyết định và các công nghệ hàng hải. Trong khi Titanic chỉ có thông tin liên lạc bằng radio, Costa Concordia có đủ loại trang thiết bị hỗ trợ bao gồm hệ thống định vị toàn cầu GPS, hệ thống hải đồ điện tử và hiển thị thông tin ECDIS, tự động đồ giải tránh va ARPA, tự động định dạng AIS,… Và bất chấp những khác biệt trên, cho dù 2 vụ tai nạn xảy ra ở 2 vùng biển khác nhau trong những tình huống khác nhau nhưng “cơ chế tai nạn” về cơ bản là giống nhau.

• Cả 2 thuyền trưởng đều là những người có kinh nghiệm và có thành tích dẫn tàu an toàn trước khi xảy ra tai nạn. Trong quãng thời gian làm việc trước đó họ đều không gây ra tai nạn nghiêm trọng nào.
• Cả 2 thuyền trưởng đều ý thức được nguy cơ tai nạn tiềm ẩn nhưng đều cho rằng xác suất tai nạn là nhỏ và có thể dễ dàng kiểm soát được
• Trong trường hợp tàu Titanic, không có sĩ quan nào trên buồng lái phản đối việc điều động của tàu. Tương tự, không có tài liệu nào chỉ ra rằng sĩ quan trên tàu Costa Concordia phản đối hành động điều động của thyền trưởng.
• Trong cả 2 trường hợp, công ty quản lý tàu đều cho phép, thậm chí khuyến khích thuyền trưởng ưu tiên hiệu quả khai thác hơn an toàn của tàu.
• Cả hai tai nạn đều là hậu quả của những tình huống nằm ngoài thiết kế của tàu. Cả hai tình huống đều được xem là hy hữu.
• Trong cả hai tai nạn, việc tiến hành sơ tán đều gặp khó khăn.

Trong trường hợp tàu Titanic, sau khi vụ tai nạn xảy ra, rất nhiều những quy định mới đã được ban hành. Tương tự như với vụ tàu Concordia sau khi tai nạn xảy ra, những quy định cũ chắc chắn sẽ phải xem xét lại và sửa đổi. Đây gần như là kiểu phản ứng mang tính thông lệ của giới hàng hải.

Thực tế sự giống nhau giữa 2 vụ tai nạn lớn cách nhau cả thế kỷ đặt ra một câu hỏi: “tại sao những yếu tố gây tai nạn kể trên vẫn tồn tại cho dù công nghệ đã thay đổi rất nhiều qua thời gian”. Để hiểu được điều này cần phải có cái nhìn khác về yếu tố con người và các quy trình an toàn.

3. Phân tích 2 vụ tai nạn

Để làm nổi bật sự giống nhau giữa 2 tai nạn, chúng ta sẽ đánh giá chúng từ nhiều góc độ và có thể gọi chung nó là yếu tố con người. “Yếu tố con người” ngày nay bao trùm một phạm vi rất rộng lớn, từ thiết kế của trang thiết bị, giao diện người dùng, việc huấn luyện, tổ chức nhân lực, làm việc nhóm,… trong phạm vi bài báo này, chúng ta sẽ chỉ xem xét đến các yếu tố con người liên quan đến an toàn cả trực tiếp và gián tiếp.

Trong bài viết này, các yếu tố con người trực tiếp được hiểu là những yếu tố liên quan tới người trực tiếp làm việc trên tàu, chịu trách nhiệm về hoạt động của tàu. Các yếu tố con người gián tiếp là những người không tham gia trực tiếp vào hoạt động của tàu nhưng có đóng góp tới khả năng vận hành của tàu như quản lý, người thiết kế, các kế hoạch đào tạo,…

Để làm rõ tầm quan trọng của yếu tố con người, thuyền viên của cả tàu Titanic và Costa Concordia đều đã không nhận ra mức độ rủi ro tăng lên trong quá trình chạy tàu. Việc không nhận ra được sự thay đổi tình huống chạy tàu có thể đươc giải thích bởi nhiều nguyên nhân như sự chủ quan, giới hạn trách nhiệm đưa ra quyết định hay trình tự đưa ra quyết định. Trong những cuộc điều tra tai nạn trong thời gian gần đây, người ta có xu hướng chuyển trọng tâm chú ý từ những yếu tố con người của từng cá nhân sang các yếu tố sâu xa hơn từ lỗi trong hệ thống quản lý. Trong khi ảnh hưởng của các lỗi trong hệ thống quản lý đã được nhìn nhận và điều chỉnh bởi hệ thống quản lý đảm bảo an toàn ISM code, những lỗi từ yếu tố con người vẫn chưa được chú ý đúng mức. Chỉ có 1 sửa đổi trong STCW năm 2010 nhắc đến yếu tố trao đổi thông tin trên buồng lái. Hơn nữa, các lỗi có xuất phát từ yếu tố con người vẫn được xem xét độc lập riêng rẽ với nhau chứ chưa có được xem xét trên phương diện tổng thể tác động qua lại với nhau.

3.1  Yếu tố cấp bậc và ảnh hưởng của nó trong việc trao đổi thông tin.

Yếu tố cấp bậc (Authority gradient) được hiểu là việc phân bổ quyền ra quyết định và mức độ cân bằng hoặc bất cân bằng về quyền hạn trong nhóm hay tổ chức, thường được đặt trong một tình huống cụ thể. Mặc dù ít được chú ý trong ngành hàng hải, khái niệm này vẫn đóng một vai trò quan trọng trong một số tình huống. Chúng ta có thể hiểu một cách đơn giản đó là mức độ khó khăn hay dễ dàng của cấp dưới trong việc đặt câu hỏi nghi ngờ hay tranh cãi với cấp trên. Yếu tố cấp bậc bản thân nó bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như trình độ học vấn, nền tảng xã hội, giới tính, tuổi tác, vị trí chuyên môn và kinh nghiệm.

Từ những thông tin có được từ báo cáo điều tra tai nạn, các quyết định thuyền trưởng tàu Titanic đã không gặp phải bất cứ thắc mắc nào và các sĩ quan trên tàu đều tuân theo đúng những sắp xếp của thuyền trưởng. Tuy thế, việc không có bất cứ ghi chép nào liên quan đến ý kiến phản đối của các sĩ quan không đồng nghĩa với việc tất cả sĩ quan trên tàu đều đồng tình với việc coi thường rủi ro va chạm với băng trôi. Yếu tố cấp bậc có lẽ đã hạn chế các sĩ quan cất tiếng nói trong vấn đề này.

Hiện vẫn chưa rõ các sĩ quan trên tàu Costa Concordia có đặt câu hỏi trước quyết định đưa tàu tiến quá sát với đảo Giglio hay không. Tuy nhiên rất nhiều các vụ tai nạn hàng hải khác yếu tố cấp bậc đóng vai trò rất rõ ràng.

Một ví dụ là vụ va chạm giữa tàu tuần tra biển Cuyahoga của hải quân Mỹ với tàu Santa Cruz II vào tháng 10 năm 1978. Thuyền trưởng của tàu Cyahoga đã nhận định sai hành động của tàu Santa Cruz II vào ban đêm. Ông ta nghĩ có thể vược tàu Santa Cruz II mặc dù 2 tàu chạy trên hướng gần như song song. Sĩ quan đi ca mặc dù nhận nguy cơ va chạm đã không đưa ra bất cứ ý kiến phản hồi nào đối với quyết định của thuyền trưởng. Một ví dụ khác là vụ mắc cạn của tàu chở dầu Bohlen vào năm 1976. Tàu Bohlen đang trên hải trình trên Đại Tây Dương hướng về châu âu. Trong quá trình chuyển vị trí tàu từ hải đồ này sang hải đồ khác, một lỗi trong việc xác định vị trí tàu đã dẫn tới một sai lệch tới 30 hải lý về phía bắc từ vị trí thật của tàu. Sĩ quan điện đài đã sử dụng hướng radio để ước lượng vị trí tàu và phát hiện ra vị trí tàu bị lệch khá lâu trước khi tàu bị mắc cạn. Tuy nhiên sĩ quan đi ca đã bỏ qua cảnh báo của sĩ quan điện đài vì cho rằng anh ta không có đủ khả năng chuyên môn. Một ví dụ khác nữa là vụ mắc cạn của tàu Green Lily năm 1997 (Marine Accident Investigation Branch 1999; Manuel 2011) hay vụ nổ và sau đó là chìm tàu Bow Mariner vào năm 2004 (US Coast Guard 2005; Barnett 2005; Manuel 2011) Trong cả 2 trường hợp những người có liên quan đều gặp khó khăn khi đặt ra các câu hỏi chống lại quyết định của những người có thẩm quyền cao hơn.

Các hoạt động trên tàu, theo truyền thống, vận hành theo nguyên tắc bán quân sự và các quyết định được đưa ra bởi duy nhất 1 cá nhân nắm quyền. Điều này dẫn tới sự nhấn mạnh nặng nề về yếu tố cấp bậc.

3.2  Tâm lý nhóm và mong muốn tìm được tiếng nói chung.

Yếu tố cấp bậc không phải là yếu tố duy nhất khiến cho các thuyền viên khó đóng góp ý kiến của mình trong các tình huống nhạy cảm. Một yếu tố khác cần phải nhắc đến là tâm lý nhóm. Khi tàu Bow Eagle va chạm với tàu cá Cistude năm 2002 (Bureau Enquêtes - Accidents/Mer 2003; Manuel 2011), tàu Cistude đã yêu cầu giúp đỡ. Tuy nhiên, sĩ quan đi ca đã muốn ngay lập tức rời khỏi khu vực xảy ra va chạm bởi tai nạn này chưa bị các thành viên khác của tàu Bow Eagle nhận ra ngoại trừ những người trên buồng lái. Sĩ quan đi ca đã thuyết phục thủy thủ cảnh giới giữ mồm về vụ tai nạn. Thủy thủ cảnh giới mặc dù không bị đe dọa bởi sĩ quan đi ca nhưng đã chấp nhận để chứng tỏ sự cảm thông hoặc để giữ tình cảm đồng nghiệp. Cũng tương tự như thế trong vụ tai nạn tàu Titanic, các thành viên của thủy thủ đoàn đã không muốn nổ ra một cuộc tranh cãi trong quyết định của thuyền trưởng và đã giữ im lặng. Tình huống tương tự rất có thể cũng xảy ra trên buồng lái tàu Costa Concordia.

Quả thật rất khó khăn trong việc vượt qua cảm giác thỏa hiệp, nể nang trong môi trường làm việc. Những người trực tiếp liên quan trong các tình huống nhạy cảm thường thấy khó khăn trong việc chống lại các quyết định hoặc đánh giá của đồng nghiệp. Việc thiếu sự trao đổi qua lại giữa thủy thủ đoàn trong các trường hợp nhạy cảm có thể là một ảnh hưởng từ việc áp dụng các công nghệ mới. Vấn đề này sẽ được thảo luận sau.

3.3  Những ảnh hưởng không mong muốn của việc sử dụng những công nghệ mới.

Một lý do nữa lý giải cho mức độ thảm khốc trong tai nạn tàu Titanic. Vào thời điểm được đóng, nó được coi là kiệt tác của công nghệ đóng tàu. Điều đó dẫn tới ấn tượng là tàu vẫn có khả năng giữ được an toàn khi va chạm với băng trôi cho dù vỏ tàu có bị hư hại nặng. Đến năm 2012, tàu Costa Concordia được trang bị công nghệ tốt hơn rất nhiều. Hệ thống thiết bị hành hải có khả năng cung cấp chính xác vị trí của tàu trên hải đồ trong mọi thời điểm và đưa được ra vị trí dự đoán căn cứ vào hướng và vận tốc của tàu. Thêm vào đó, ngành công nghiệp tàu du lịch cho rằng xác suất xảy ra các tai nạn dạng này là rất nhỏ. Sự tự tin vào công nghệ trong cả 2 trường hợp có thể đã ảnh hưởng đến thái độ của những nhà hành hải.

Công nghệ mới đôi khi dẫn đến những sự tự tin sai lầm, và do đó hậu quả là con người dẫn chấp nhận những mức độ rủi ro cao hơn. Một ví dụ điển hình là vụ va chạm tàu Stockholm và tàu Andrea Doria (Mattsson et al. 2003). Hai tàu hành trình về hướng nhau trong điều kiện sương mù dày đặc dưới sự trợ giúp của radar. Tàu Andrea Doria đã dự đoán sai hướng tiếp cận của tàu Stockholm và đã điều động trên hướng tương tự với hướng đi của tàu Stockholm dẫn tới hậu quả va chạm. Công nghệ radar mặc dù không có lỗi trong việc gây ra tai nạn nhưng nó tạo ra cảm giác về sự an toàn khác với thực tế. Nếu không có công nghệ radar, trong tình huống đó, những sỹ quan trên tàu có lẽ sẽ phải hành động thận trọng và cân nhắc nhiều hơn.

Một vấn đề nữa, đó là sự tin tưởng mù quáng vào công nghệ. Tàu Royal Majesty bị mắc cạn vào năm 1995 là 1 ví dụ điển hình (National Transportation Safety Board 1997). Tín hiệu vị trí tàu GPS bị sai lệch trong rất nhiều ngày nhưng không ai nhận ra và kết quả là tàu đã đi chệch khỏi tuyến hành trình gần 15 hải lý. Không một sĩ quan nào trên tàu nghi ngờ sự không chính xác của vị trí GPS cho dù đã có những dấu hiệu cho thấy rằng các phương tiện trợ giúp hàng hải không xuất hiện tại nơi mà lẽ ra nó phải xuất hiện theo kế hoạch chạy tàu.  

3.4  Những ảnh hưởng của hệ thống quản lý.

Ảnh hưởng của 1 hệ thống quản lý yếu kém đến an toàn của tàu dường như đã là một vấn đề quá rõ ràng, nó đưa tới sự ra đời của những công ước an toàn quan trọng ví dụ như bộ luật ISM. Tuy nhiên, cho dù ý tưởng hay mục đích của việc nâng cao chất lượng của hệ thống quản lý và một vấn đề không cần bàn cãi nữa nhưng cách mà chúng ta đang áp dụng nó lại dường như quá hẹp và được hiểu một cách đơn giản.

Quay trở lại vụ tai nạ tàu Titanic, câu hỏi liên quan đến hiệu quả của hệ thống quản lý đã được đặt ra.  Theo các báo cáo của Anh (report of the loss of SS Titanic 1990) đã dẫn trang 24 của quy trình quản lý an toàn của công ty quản lý tàu Titanic: khi thuyền trường được chỉ định dẫn tàu, ông ta đã được đưa 1 văn bản yêu cầu ký và chuyển lại cho công ty. Văn bản đó có ghi rõ: “Thuyền trưởng không được phép giữ trong đầu mình quản điểm cần cạnh tranh với các con tàu khác mà phải tập trung toàn bộ cho công tác hành hải, tránh mọi rủi ro trong tuyến hành trình, cho dù những hành động đó có thể làm mất thời gian hay bất tiện chứ không được phép đặt tàu vào bất cứ tình huống rủi ro nào dù là nhỏ nhất.” Nhưng vẫn tồn tại một thông điệp ngược lại trong công tác quản lý tàu. Trong bản báo cáo tai nạn tàu Titanic, thẩm phán Mersey, người đứng đầu cuộc điều tra đã bình luận về hành động của thuyền trưởng tàu Titanic như sau (report of the loss of SS Titanic 1990, trang 30): “Tại sao thuyền trưởng đã giữ nguyên hướng và tốc độ? Câu trả lời có thể được lý giải trong cách mà người ta đã làm trong gần một phần tư thế kỷ qua, đó là cách mà các con tàu đã hành hải qua vùng nước có nhiều băng trôi trong khi vẫn giữ nguyên tốc độ và hướng, chỉ dựa vào việc cảnh giới cẩn thận để đảm bảo tránh nguy cơ va chạm. Cách hành hải như thế đã được kiểm chứng bằng kinh nghiệm và đã không có vụ tai nạn nào xảy ra khi người ta làm như thế. Tuy nhiên gốc rễ của nó, theo tôi, đó là do áp lực cạnh tranh và các tàu đua nhau để đạt được danh tiếng là công ty có thời gian vận tải ngắn nhất chứ không phụ thuộc vào quyết định của những người điều khiển tàu”. Điều tương tự cũng có thể được tìm thấy trong vụ tai nạn tàu Costa concordia khi mà người ta quảng cáo con tàu sẽ hành trình theo tuyến đường “du lịch” đi sát với đất liền. Cách làm như vậy không chỉ đơn thuần là việc một công ty treo biển “An toàn trên hết” rồi sau đó lơ là việc thực hiện. Vấn đề là công ty đó vừa yêu cầu an toàn cao vừa yêu cầu cạnh tranh cao mặc dù trong nhiều trường hợp 2 mục  tiêu này đối lập với nhau. Nó gây ra một hiệu ứng tâm lý ngược và làm nảy sinh vấn đề tâm lý khó xử cho những người thực hiện và hậu quả của nó thì khó lường.

3.5  Hiệu quả khai thác và những đánh đổi

Trong ngành vận tải biển hay bất cứ ngành công nghiệp nào khác luôn tồn tại sự cân nhắc giữa hiệu quả kinh tế và việc đảm bảo an toàn. Câu hỏi đặt ra ở đây là những người trực tiếp điều hành con tàu sẽ quyết định như thế nào để vừa đảm bảo an toàn vừa đem lại hiệu quả. Và các nghiên cứu đã cho thấy người ta thường đưa vấn đề hiệu quả kinh tế lên trên vấn đề an toàn. Trong trường hợp tai nạn của tàu Titanic, vào thời điểm xảy ra tai nạn con tàu còn phải chạy gần 2 ngày nữa với vận tốc tối đa để đến New York. Do động cơ hơi nước phải mất thời gian để đạt được công suất tối đa và nguy cơ tàu bị trễ do thời tiết có thể đột ngột chuyển xấu, thuyền trưởng đã quyết định không giảm tốc độ tàu (ngoài ra còn áp lực cạnh tranh như đã trình bày ở phần 3.4). Như vậy thuyền trưởng đã đặt nguy cơ mất hiệu quả kinh tế lên trên nguy cơ mất an toàn. Đây không phải là điều hiếm gặp trong ngành công nghiệp hàng hải.

Kết luận

Như vậy, chúng ta có thể thấy, dù cách nhau 100 năm với những thay đổi rất lớn trong công nghệ, những nhân tố con người vẫn gần như không thay đổi và vẫn đóng góp một phần quan trọng trong nguyên nhân gây ra tai nạn của 2 con tàu. Trong lịch sử phát triển của ngành công nghiệp hàng hải, người ta vẫn luôn chú trọng vào việc nâng cao công nghệ và bỏ quên yếu tố con người. Việc ban hành bộ luật ISM là một cố gắng muộn màng trong việc giảm thiểu các sai sót của con người. Tuy nhiên có vẻ như những nỗ lực này vẫn còn là chưa đủ. Việc nâng cao an toàn không nên chỉ giới hạn trong việc đưa ra càng nhiều các quy định ràng buộc hay kiểm tra mà quan trọng hơn, phải làm cho mỗi người liên quan đến công tác an toàn cho tàu hiểu rõ và tự ý thức được trách nhiệm của bản thân trong việc duy trì an toàn cho tàu. Tai nạn vẫn có thể xảy ra kể cả với những người đi biển kinh nghiệm nhất.